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李玲:公立医院改革的核心不是产权
(博讯北京时间2009年4月14日 转载)
    
    网易财经讯 2003年以来,经过近5年的思考和酝酿,医改方案千呼万唤才出来。今天和大家交流的几个问题包括:本轮医改的亮点和突破、定位和基本方向选择的背景、方案的基本框架、五项近期改革的情况、医改的重点和难点,以及一些趋势和展望。
     (博讯 boxun.com)

    一、本轮医改的亮点和突破点。
    
    第一个和大家交流的问题是本轮医改的亮点和突破点。第一个亮点是在定位上回归到健康本位,将健康作为民生发展的重要组成部分。以前的若干改革措施,一定程度上主要是为其他领域的改革(如国企改革)让路,或者为其他领域的改革创造条件。大家可以看到,这次医改方案确立的目标是为了建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度,为了保障人民的健康。我们对健康的认识达到了新高度,认识到健康是“人全面发展的基础”。从过去的主要为解决看病问题,到现在为保障人民健康,这应该是一个非常大的战略转型。
    
    定位上的这个重大改变,是我国“以人为本”为核心的科学发展观的体现。我国社会经济的发展,已经进入了一个新的阶段。改革开放30年来,中国的经济取得了举世瞩目的成就,但是我们在社会发展方面,不尽人意,老百姓有很多的抱怨。民生的发展,是我们未来30年工作的重点。这一轮新的医改,就是要解决我们目前面临的一些问题。同时,我们对我国的发展也有了新的认识。今年,我们国家经历了很多大事,从年初抗冰雪灾害,到四川汶川抗震,到后来举办北京奥运会,我想在座的很多院长都是参与者。在参与的过程中,我们认识到,过去很多被我们自己否定的东西,在这一系列重大的事件中,都充分体现为我们制度所具有的优越性。
    
    中国未来发展道路的选择应该说并没有完全确定,而我们正在探索的医改可以说是在为未来全面可持续发展探路。在当今金融危机等形势下,我们的发展面临一个选择。如果按过去传统发展模式的话,我们基本上是用GDP衡量发展的结果。尽管现在我国按购买力平价计算的经济总量已经位列世界第二或者第三位,但在人均水平上,我们还很落后,还在100位之外。中国有13亿多人口,要在人均GDP上达到目前发达国家的水准,可能是遥遥无期,甚至是不可能的。因为地球上的资源有限,它承担不了一个13亿人口的大国,达到目前发达国家人均GDP的水准。也许我们未来得发展能找到新的模式,能够让老百姓得到健康的保障,解决13亿人口的一个大国的健康保障,也是对人类的贡献。因为这个问题,目前最发达的国家——美国都没有解决,如果中国能解决这个问题,就是一个非常大的贡献!我们有没有能力呢?我们曾经依靠制度的优越性,在低水平上很好的保障了人民的健康,在经济快速发展30年后的今天,我们更应该探索出新的模式来,实现覆盖全民的健康保障,保障“病有所医”,因为维护社会的公平正义,是完善社会主义市场经济体制的内在要求。
    
    第二个亮点是从医疗卫生本身的规律出发。以前在医疗领域的改革一定程度上主要照搬了经济领域的经验,违背了医药卫生本身的规律,所以这些经验在医疗卫生领域常常并不能实现预期的效果。这一轮的医改强调“公益性”,无论是改革方案的设计,还是卫生制度的建立和服务体系的建立,都要以维护公益性作为一个出发点。同时这一轮的改革,正视政府的责任,强调政府主导,旨在实现人人享有基本医疗保健,促进社会公平正义。
    
    第三个亮点是立足国情,“双管齐下”建立基本医疗卫生制度。我国现有的医疗保障体系还不完善,医疗服务体系也存在很多问题,那么如何能够让老百姓在最短的时间内得到一定的保障?比较好的方法是“双管齐下”,也就是说一方面扩大医疗保障的覆盖面和覆盖水平,另一方面加大对基本医疗卫生的投入。所以目前的定位就是基本医疗卫生服务由政府提供,大病医疗通过社会医疗保险,包括职工医疗保险、新农合、城镇居民医疗保险和医疗救助。这次医改特别强调了医疗服务能力,尤其是基层医疗服务能力的建设。
    
    第四个亮点是强调改革方案的综合配套,强调制度的建设,并不是某一个单项的政策。这一次的改革俗称“一个目标、四梁八柱”。目标是建立基本医疗卫生服务制度,为实现这个目标,需要四个体系的建设和八项配套的措施。同时,改革目标远近结合,有长期的目标,也确定了近期的重点改革。过去也实施了很多医疗改革措施,一些措施常常不能落实或者收效不好的原因,关键在于各项政策不配套、不协调。比如我们从2000年以来,一直试图解决医疗费用中药品所占比例偏高的问题,但是经过发改委24次降价、医疗机构行风整顿等各种方式,问题还是比较严重,就是因为没有完整的配套措施。如果只是单项改革措施,往往可能一项政策导致一系列其他的扭曲。
    
    第五个亮点是有一些新的举措和新的决策方式。这次的方案提出了一些以前没有提出的措施,比如,提出建立基本药物制度,过去我国只有基本药物目录,没有基本药物制度。再如,提出建立人才的保障制度。我们目前的医学、医院管理、保险管理等教学培养方式和我们的需求有一定的脱节。我们应该从药品、人才等等方面,综合配套为实现这个目标提供了保障。又如,提出逐步建立统一整合的信息系统。这一点对中国未来的医改是一个重大的基础建设。如果我们能够建立一个全国统一的人口健康信息库,现在面临的很多管理上的信息不对称问题能够得到有效缓解甚至解决,而这个信息库的建立,我们中国具有制度上的优势,在其他国家很难实现。还有就是国务院成立医改领导小组。过去两年,国务院成立了由16个部委组成的医改协调领导小组,联合制定医改方案,方案制订之后,成立医改推动机构,这样组织措施,才能真正保证医改持续往前推进。
    
    在决策方式上,这次也有一些新的举措,在推动政府科学决策和民主决策贩方面进行了很好的尝试。比如这是中国第一次尝试对于这么大的社会公共政策,采取全球招标改革方案,世界卫生组织、世界银行、麦肯锡公司以及国内的多家研究机构都提交了医改方案报告。同时,国务院层面、各省市层面,都召开开了很多座谈会和进行了调研,征求各方的意见。现在又公开向社会征求意见。很多国外同行都非常羡慕我们,因为在国外也很少这样尝试过。
    
    当然,因为我们在尝试,所以征求意见稿出来以后,各方的反应非常热烈,我觉得这是很正常的。征求意见稿的目的就是要得到更多人的建议和修改意见。现在有一些评论提出的问题比较突出,我也进行一下点评。
    
    首先,很多人提出这个医改方案太专业,看不懂。客观的原因是,这毕竟是一个专业领域的改革方案,必然有很多专业的概念和名词,尤其是医疗涉及生命,医改是一个最复杂的社会系统工程,需要很多精确的阐述。何况这又是我们第一次经历对特定领域的改革方案全民征求意见,没有相关的经验和必要的知识积累。但也不是说不可能改善一些,比如在医改方案公布的同时,如果有配套的医改知识普及、辅导阅读等工作,应该更能让老百姓真正看得懂、看得明白医改方案到底是什么。
    
    其次,有的人批评医改方案太原则,都是一些框框条条,没有一些看的见、摸的着的内容。国家层面的改革方案比较原则一定程度上也是必然的。我们设想一下,如果这是一个具体的、操作性的医改方案,那就不是一万多字能写完的,不知道几十万字才能写清楚,那就可能不仅是“看不懂”了,还要“看不完”了!这个方案实际上是定目标、定框架,具体的配套措施的实施方案我们还没看到。另外,中国这么大,各地的发展非常不平衡,城市和农村,东部和西部的实际情况并不相同,所以在国家层面定下的原则目标和基本框架基础上,需要各个地方因地制宜的设计适应他们实际情况的详细医改措施。因此,具体内容还要看八个配套方案和各地的具体措施。
    
    还有一些批评认为这个医改方案有很多前后矛盾的地方,逻辑上有问题。我认为这至少有两方面的原因。一是这个方案确实是平衡部门利益基础上的设计。由 16个部门组成的小组设计了这个方案,要兼顾到甚至超过16个部门的利益。在平衡的过程中,前后的一致性可能就会存在一些问题。二是这个方案也是平衡价值取向基础上的设计。至少到现在,对于医改到底如何定位,医改到底是为了什么等基本问题,社会上和政府部门都还存在一些不同的看法。方案中的一些表述兼顾不同的取向,也导致了一些前后不一致的问题。
    
    无论方案是专业的还是通俗的,是原则的还是具体的,对医改方案的评论标准,我觉得还是应该回归到“以人为本”,回归到温家宝总理所提出的要求,就是能否实现“让老百姓受到实惠,让医务人员受到鼓舞,让监管人员易于掌握“,尤其是能否让老百姓受惠。
    
    二、本轮医改定位的背景
    
    第二个跟大家交流的问题是这一轮医改定位的背景。这次医改为什么会选择上面所分析的定位?说到底是因为它是贯彻落实科学发展观。正确学习和理解科学发展观,才能正确认识和理解这样的定位。科学发展观的理论和现实背景也正是这次医改所面临的大背景。
    
    科学发展观的确立,是对发展目标的回归。科学发展观的核心是以人为本,不是以经济为本,更不是以资本为本。我们一切发展的最终目标是让人民得到幸福,因此我们接下来的改革应该促进经济社会全面协调可持续发展。
    
    科学发展观的确立,是对认识手段的回归。调整和改建发展必然要求进一步解放思想。我们正在进行第三次思想解放。在这一次思想解放的讨论中,我们首先应该对我们的发展阶段和环境有重新的认识。30年以后的今天,中国所面临的国情、世情已经完全不一样,我们的发展阶段已经完全不一样。我们已经从解决温饱问题,到迈向小康的发展阶段。老百姓也从解决生存问题,到了有更高层次需求得阶段,而这个层次的需求是社会发展方面的,包括教育、医疗、养老保障等。其次,我们应该对30年改革开放做认真的总结,吸取其中的经验,也要能够避免其中的教训。另外,我们应该深化对市场经济和政府责任的认识,尤其是最近正在发生的由美国引起的全球金融风暴,可能让我们对市场的功能和政府的职责会有很多重新的思考。
    
    科学发展观的确立,是“实事求是”优良传统的延续。实事求是,是我国革命、建设和改革的重要法宝。“实事”就是我们所面临的环境和阶段,“求”的关键是解放思想,“是”就是适合中国发展的制度、道路。实事求是就是根据我们所面临的环境和阶段,用解放思想的办法,找到适合中国发展的制度、道路,解决我们要解决的问题。什么是适合中国的道路?发展的目的就是为了人民的幸福和健康,发展的手段其实是政府和市场都要发挥作用,问题的关键是如何能够掌握它们之间最佳的平衡点。
    
    当前,正是“实事”变革的时点,我们正面临着理论、国情和时局三重变革。首先,我们面临着发展理论的变革。美国经济学家Irma Adelman进行了很好的总结。发展是所有国家追求的目标,最基本的命题就是发展的两个最大的推动力——政府和市场的互动。从第二次世界大战以来,每个国家都在寻求自己最佳的发展路径,但各个国家的发展模式实际上跌宕起伏,由于知识、意识形态、国际环境、国内环境等的变化,基于各个国家实践的发展经济学理论,也经历了演变和革新。经济学家比较有雄心壮志,总是要用比较抽象的、简单的变量,把非常复杂的经济问题刻划出来,因为经济学家有一个信条,就是“保持简单,否则就是笨蛋”。但是发展不仅仅是一个简单的经济增长问题,它是跟一个国家的制度安排、社会环境、文化历史、所处阶段紧密联系在一起的。这样近乎僵化的信条,造成了发展理论的三个误区:
    
    第一个误区是认为不发达只有一个单一的原因,也就是说在所有影响发展的变量里面,导致不发达的只是某个特定的变量,只要把这个变量改变了,其他所有问题都会迎刃而解,就能自动导致发展。实事上经济学理论对这个特定变量的认识也在各国探索发展的过程中不断演变。从二战以后到上世纪七十年代,缺乏资本被认为是不发达的根本原因;从五十年代开始到六十年代,发现发展中国家企业家精神的缺失导致发展受到制约;到了七十年代和八十年代又发现,发现不正确的相对价格没有反映出相对的经济稀缺程度,尤其是政府发起的“赶超”发展导致价格扭曲;作为这个观点的延伸,从八十年代开始认为国际贸易才是发展源泉,要发挥比较优势扩大国际贸易;与此同时,越来越多的研究认为政府本身是阻碍发展的原因,这一时期是世界经济普遍放慢的时期之一,新自由主义也在同时代达到顶峰;八十年代末开始,更多观点认为增加人力资本的投入才能促进经济的增长;但是由于东亚经济的奇迹以及OECD国家对新自由主义的反对,很对研究认为无效的政府才阻碍发展,好的政府就可以促进发展。
    
    从这个理论认识演变的过程中,新自由主义的兴起和逐渐遇到危机是其中影响最深的一个思潮变革。从亚当?斯密开始,都认为市场这只无形之手就能解决问题,政府只要做“守夜人”就行了。但是上世纪30年代的经济大萧条,让人们看到无形的手解决不了这个问题,以政府干预为特征的凯恩斯主义兴起,包括美国在内的西方各国普遍实行政府对经济的干预来稳定经济,例如罗斯福“新政”。政府干预多了以后,确确实实带来了所谓的“政府失灵”,再加上前苏联等国家的社会主义实践也遇到了不少挫折,使得以哈耶克、弗里德曼为代表的新自由主义思想盛行,成为撒切尔政府和里根政府经济政策的哲学基础,表现为私有化和减少甚至取消国家对经济的监管。比如在上世纪70、80年代,撒起尔政府把英国铁路都私有化了,但是私有化之后发现政府补贴比原来还要高,效率还不如原来高,当时英国的铁路出了很多问题,车祸频发。所以最后英国把铁路又重新国有化了。这次以美国次贷危机为发端的全球金融危机也是受新自由主义影响的结果。因为减少甚至在很大程度上取消对金融部门的政府规制,让没有任何有效规制的资本得到充分的自由,在很短时期里创造了世界经济的“奇迹”。但是好景不长,没过多少时间,终究演变成为今天的全球范围的金融危机,美国等政府正试图通过大规模的金融国有化来化解这次危机。
    
    所以,成也萧何败也萧何,新自由主义的兴起对经济的发展起着推动性的作用,但也导致了今天的金融危机。从中可以看到,对于经济的发展,在一段时期市场起主导作用,但放松监管以后,到了一定的程度,就也走到极端。当市场走到极端的时候,就需要政府的干预。政府干预过多之后,又需要放松政府的监管来使得经济更有活力。
    
    这次金融危机对中国来说是一个重大的挑战,但也是一次绝佳的机遇,为什么?它让我们认识到我国正在走向一个新的发展起点,让我们从更长远的历史视角,来思考未来应该怎么走。在当前世界格局风云变幻的情况下,与哈耶克同时代的学者波兰尼所提出的大转型理论值得引起我们重视。这个观点认为完全自我调节的市场力量是十分野蛮的力量,会对社会与自然环境造成危害,尤其是造成两极分化,激化社会矛盾。但是一个社会的发展总是在两种力量之间进行平衡。市场力量发展到一定阶段,就必然有政府等保护性力量的介入,提供公共服务、社会保险等公益事业,来促进社会的公平正义,解决过度的市场力量造成的社会分化和矛盾。这是一个人心所向、规律性的趋势。
    
    发展理论的第二个误区是认为用单一的指标就足以评价发展的绩效。我们过去用GDP来衡量一个国家的经济发展。诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚?森指出,GDP的增长只表明了一个国家要改善大多数国民的福利所具有的潜力,而没有说明社会实现这种潜力的程度。典型的例子是美国,美国是最富有的国家之一,但是缺少好的制度和安排,美国目前超过20%的人口没有医疗保险,没有得到很好的医疗保障。
    
    发展理论的第三个误区是认为发展是一个线性的过程。越来越的的研究表明,各国的发展道路不是独一无二的,各国要因地制宜探索自己的道路,而且初始条件影响到后来的发展,因此必须充分考虑现有的国情,另外,国家的发展轨迹也是可变的,需要动态调整。发展理论的这些演进,为科学发展观提供了深刻的经济学理论基础。
    
    其次,我们面临着国情的变革。改革开放30年来,我国取得了举世瞩目的成就,但是我国也存在不少问题。有学者指出从1978年到2003年,我国的发展模式有两个明显的不足,一是单一追求GDP增长,GDP增长速度是干部评价体系的最主要业绩考核指标;二是社会的不平等程度在加大,社会矛盾在加剧。王绍光教授通过分析我国卫生总费用支出结构的变化验证了我国正处于波拉尼所指的“大转折”时期。从上世纪八十年代开始,我国以经济发展为中心的,市场力量得到了长足的发展。在医疗领域,卫生总费用中的政府支出政府预算支出和社会支出开始是双重下降,在很短的时间内使医疗负担由老百姓自己承担。这就是为什么老百姓抱怨越来越大。2003年以后,医疗卫生等民生发展问题得到了政府越来越多的重视,大家可以看到,社会支出和政府预算的支出都在增加,个人支出的比重在下降,也就是说政府等保护性力量在不断发展,促进社会的平衡发展。
    
    另外,我们还面临国际时局的变革。可以说,今年世界各国政府都面临着重大的考验。频发的生产安全事故、奶粉中添加三聚氰胺引发的食品安全危机都是对我国的严峻考验;从美国次贷危机不断延伸的全球金融危机对各国政府,尤其是西方发达国家的政府提出了前所未有的挑战。这些给我们的启示和思考是什么?任何机制本身都存在缺陷,都可能出问题,政府体制存在“政府失灵”,市场体制存在“市场失灵”。当出现问题、导致危机时,社会和老百姓都需要找一个负责方,出面解决危机,为危机负责。原则上说,应该政府的责任找政府,市场的责任找市场。但是,市场是“看不见的手”,市场的危机是无数个市场主体共同行动的结果,没有具体的人为之负责,企业等法人,是可以破产的,只承担有限的责任。而一个国家是要持续下去的,必须承担无限责任。市场出了问题,老百姓还是要来找政府的,因为他们找不到“看不见的手”。也就是说我们不得不面临这样的状态:有限的政府,无限的责任。无论问题是由政府失责造成还是市场失灵造成,甚至由自然灾害等客观原因造成;无论在公共领域,还是在经济领域,最终政府都要负最终责任。理所当然,政府只能为市场机制带来的问题兜底。这次三鹿奶粉事件导致的食品安全危机,应该说主要是企业的问题,但是如果找市场负责,那么面对无数的奶农、无数的奶站,很难找到他们负责,顶多就是个别企业破产,实际上还是政府来承担这个责任,免费收治所有患儿,从而避免社会不稳定。金融、房地产等这些都是市场化程度最高的领域,美国是市场化程度最高的国家,也逃脱不了这一规律。为化解这次金融危机,美国政府如此大规模的介入,实施国有化,也就是政府最终买单,为什么呢?我想这都是考虑政府的责任,重新认识政府的责任。
    
    在这一轮医改机制设计中,我们应该提早认识到这个问题。医疗和金融、房地产具有不同性质,它有更多的公益性、福利性,所以应该充分认识到政府的责任,政府该管的,那就管到底、管住,而不该管的,是可以交给市场,但是在交给市场的同时,不能放松监管的责任,因为最后的责任承担者还是政府。我们知道,在这次美国的金融风暴中,最后实际上是这些金融、房地产企业“绑架”的美国政府,美国政府面临两难的境界。如果让它们倒闭,经济就会垮掉;如果对它们实施救援,那就要用纳税人的钱去为资本所犯的错误买单。现在美国政府所采取的方法是直接干预,至少保证现在的稳定。但这个办法也会产生很大的问题。在美国政府决定对这些金融和房地产公司实施国有化的时候,美国三大汽车公司已经向政府提出,要求政府介入,它们也要求政府买单。美国两大航空公司也开始要求政府买单。近年来,美国的汽车制造业和航空业一直面临亏损,一个重要原因是医疗保险费用太贵了,如果把医疗保险费用都算进去,它们都要破产,所以它们要求政府买单,否则就不能生产了。这就存在很大的道德风险问题,企业可以为所欲为,发展到了一定程度,就可以“绑架”国家和政府,反正到最后该拿的钱我早就拿了,损失就由政府替我兜底。
    
    这次的金融危机除了让我们重新认识政府的责任,同时对医改也有一些直接的影响。在这次金融危机中,我们中国应该说有信心只受比较小的影响,但是经济也确实已经开始放缓,最后受多大影响,能否独善其身,还有待观察。对医改来说,有利的一面是,外国尤其美国经济放缓之后,我国的出口受阻,需要拉动内需来保证经济的增长,而医疗卫生等社会事业的建设是拉动内需的有效手段。一方面,政府直接增加了消费,另一方面,医疗等保障制度的建立可以稳定老百姓的预期,让他们不需要拼命存钱为未来看病,从而释放老百姓消费潜力,促进经济增长。因此,现在是推动医改的非常好的时机。不利的一面是,如果我国经济显著放缓,财政收入就会下降。而这一轮医改政府将承担更大责任,要加大政府投入,如果
    
    财政收入收缩,政府的投入不能到位的话,就会影响到医改的顺利推进。
    
    不仅中国医改面临这样一个时机,美国有经济学家也认为现在是医改的最好时机。美国目前正在进行如火如荼的总统选举。美国《新闻周刊》请几位诺贝尔经济学奖得主给下任总统提一些建议。其中2001年诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利兹教授就认为美国经济有两大资源浪费,一个是大肆扩张的军费开支,另一个是医疗。美国目前的状态,已经影响到了美国整个社会的健康状况和总体经济的健康发展。刚刚得诺贝尔经济学奖的克鲁格曼教授也认为医疗改革不能等了,并希望下任总统能够拿出魄力来,迅速推进美国的医改。
    
    通过以上对我们所面临的理论变革、国情变革、时局变革的分析,我们可以看到科学发展观具有深刻的理论和现实背景,这也是这次医改所处的大环境。在这样的大背景下,解放思想的关键之一就是要正确认识政府和市场的关系和互动。关于监管的理论认为,任何社会都必须对经济生活施加控制,以追求对整个社会有利的目标,可以分为四种策略,包括市场竞争、私人诉讼、公共强制监管和政府所有,它们各有利弊。从市场竞争到政府所有,管制带来的社会成本逐渐增加,但从政府所有到市场竞争,无序带来的社会成本逐渐增加。到底采用何种方式,需要在两种社会成本之间进行权衡。所以市场和政府都只是手段,不同的国家在不同的时候,面对不同的产品和社会目标,应该选择不同的、最适合自己的制度安排。我们现在医疗基本上是比较放任的,各级医院看什么病都可以,病人也可以很自由的选择就医,但是这样方式带来的无序的成本和浪费也是非常厉害的。
    
    实际上,在历史的发展过程中,政府和市场也并不是非此即彼的,市场和政府的互动是一个演进的过程。从政府职能的历史演变看,原始社会是没有政府的;资本主义初期,政府的作用也非常少,只是充当“守夜人”;1930年代经济大萧条之后,政府干预增加,发挥更大作用;在社会主义国家的实践中,政府的作用发挥到了最大;而上世纪70、80年代开始,市场的力量占据了优势;但是东亚经济和中国的发展又让人们重新看待政府的作用。
    
    三、本轮医改的基本框架和内容
    
    第三个问题,我们看一看本轮医改的基本框架和内容是什么?医疗卫生体系包括筹资体系,公共卫生体系,医疗服务体系,监督管理体系,药品、器材供应体系和人才的培养体系,是一个综合的、配套的社会系统工程。
    
    这次医改的目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度。四大体系包括公共卫生体系的建设,医疗服务体系的建设,医疗保障体系,就是筹资体系或者保险体系的建设,还有药品保障供应体系的建设。这覆盖了我国医药卫生体系的主要内容,还有人才培训等等配套的机制。
    
    具体地说,公共卫生服务体系,就是建立健全各专业公共卫生服务网络。我们都知道公共卫生对促进健康卓有成效,这个也是我们这次医改非常强调的一个部分。我们过去的医疗卫生发展,虽然一直强调防治结合,但是事实上更主要的发展在体现在医院的发展,尤其是2003年SARS之前,我们都关注治疗疾病,努力找病来治病。但是,对13亿人口的中国来说,主要靠治病、靠吃药是解决不了健康问题的。我们更应该做的是无病防病,治“未病”。所以公共卫生体系的建设非常重要,对我国人民的健康起着关键作用。因此,这次医改非常强调公共卫生体系的建设。医疗服务体系,就是在城市基层各级各类医院形成结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序、覆盖城乡的格局,特别强调加强农村卫生体系的建设,这一点也是针对我们最薄弱的医疗环节。另外就是医疗保障要坚持广覆盖、保基本、可持续的原则,加大推广城镇职工的医疗保险,城镇居民的医疗保险和新农合的筹资水平和保障水平,而且还要逐步把农民工的医疗保险问题解决。还有就是药品供应体系,要以基本药物制度为核心,同时规范药品生产流通规范药品生产流通。八个支撑就是要建立协调统一的医药卫生管理体系,建立规范高效的运行机制,建立政府主导的多元投入机制,建立科学合理的医药价格形成机制,以及监管体制、人才保障机制、信息系统、法律制度,这个就是四梁八柱的内容。简单的说,医改方案的主要内容可以概括为“一个目标、四梁八柱”。
    
    四、近期五项重点改革
    
    我们在近期内要做什么呢?近期内是五项重点的改革。五项重点的目标是在2010年建立全国基本医疗制度框架。
    
    这五项重点中,一是加快推进医疗保障制度的建设,要使三大保险目标人口覆盖率达到90%以上,各项制度能够协调发展。对人民群众的医疗保险要做到应保尽保,要覆盖尽可能多的人群。
    
    第二个就是建立国家基本药物制度,要从药品的选择、生产、报销、使用建立一整套制度,使得老百姓得了常见疾病的时候,随时可以以个人、社会可承受的费用,得到所需药品。对于基本药物制度,也有批评意见认为这是回归到的计划经济时期,其实大家如果细读这个基本药物制度,会发现其实政府在主导的同时是尽量利用市场机制的,因为它是用竞争的方式来定点生产,并不是政府指定谁生产,而是由大家来竞争,看谁更有资质生产。同时在流通和使用领域,也尽可能的利用市场机制,保证各方利益能够兼容,而不是简单回归到我们过去的计划经济体系。同时基本药物制度并不是中国首创的,大部分发达国家和主要发展中国家,都有基本药物制度。这是行之有效地保障老百姓用药安全廉价的制度。最近,我国各地也有很多的试点,比如宁夏始于2006年的“统一招标、统一定价、统一配送”的药品流通体制,确确实实非常有效,给老百姓带来了福利。郑州市也在试点,卫生局在推广统一的招标配送,效果也是非常好。所以市场和计划都是手段,问题的关键是我们如何选用最佳的手段和方法,达到我们保障人民健康的目标。
    
    第三个是健全医疗卫生服务体系。我们目前“看病贵、看病难”的问题,在很大的程度上是出在我们基层医疗体系的薄弱,为什么资源都走向大医院和大城市?其实一个重要原因是市场力量的带动,因为市场是逐利的,使资源流向了有购买力的地方,走向大城市、大医院。如何健全基层医疗卫生服务体系建设,靠的是有效的机制设置,仅仅靠市场是解决不了问题的,我们要靠一系列的机制设置,逐步建立分级诊疗的制度。要有好的政策吸引有水平的医务人员到基层社区工作、到农村工作。医疗卫生服务体系的建设应该是整体连贯的,从一级到三级,形成一个全程的健康保障,要使一级机构到三级机构围绕着成本控制形成一个共同体,才能真正实现内部人才的流动、医疗资源的流动、病人的流动,这样他们才能真正的用最少的成本替老百姓保障健康。而不是像现在每个医院都有动力把病人截留在自己这里。我们要有一系列的机制设置,使得我们的医院能够变成一个成本的中心,而不是利润的中心,最终才能使医疗的费用降低。
    
    第四个是公共卫生均等化。这是这次医改面临的非常突出的问题,我们目前无论是农村医保和城市医保,还是城市中的职工医保和居民医保,福利的差别是非常大的。如何能够缩小城乡的差别?公共卫生服务是一个非常好的切入点,让老百姓得到相同的基本公共卫生服务,无论是城市居民还是农村居民,这样才能逐步缩小城乡的差别,否则我们现在所有的政策是走向另外一面,是在扩大差别。
    
    第五个工作是推进公立医院改革的试点,这个是作为院长最为关注的问题。其他四个近期的工作非常都确定,只有公立医院改革是试点,为什么要试点?这就回到我前面的题目,试点就是说还不明确彼岸在哪里。公立医院的定位到底是什么,在这次的医改方案里面也没有明确。我们现在在推进公立医院试点改革,强调的只是规范管理体制和运行机制,加大政府投入,改善治理等等。公立医院的改革是最难的,但是公立医院改革是医改能否成功的一个关键点。
    
    五、改革的重点和难点
    
    因此,这次医改的第一个重点和难点就是公立医院改革。一方面,公立医院改革是重中之重。为什么它是在试点呢?因为公立医院是最难的环节,公立医院改革也是整个医改关键的环节,所有其他体系的建立和配套政策的落实,都依赖于公立医院改革的成功,因为我们现在公立医院是提供医疗服务的主要力量,看病难、看病贵和老百姓的抱怨,最直接体现在医院这个层次,而且医院改革和其他各项医药卫生改革都有密切关系,绝大部分医药卫生改革的措施,最终都要通过医院这个平台来实现。对于医疗保障制度而言,提高覆盖面和覆盖水平,要靠制度的建设,但是提高资金的使用效益,要靠公立医院的改革。否则保险方和医院方不断在博弈,有限的资源得不到最佳的利用,保障水平越高,资金浪费越多。对于基本药物制度的改革,研发、生产和供应要靠相关政策解决,但是最根本问题是,医院要有动力主动使用基本药物和控制药物费用,这要靠医院改革来实现。如果便宜的、廉价的、可靠的药生产出来,医院不用,这个制度也是形同虚设。而发展基层医疗和公共卫生,涉及现有医疗资源的重新布局,重新调整公立医院的职能,尤其是医院是发现传染病等公共卫生问题的重要载体,也是基层医疗的后盾。
    
    另一方方面,公立医院的改革也是难中之难。如此重要的改革,为什么现在还要试点呢?就是因为医院改革的方向还没有非常明确,我们到底给公立医院的定位是什么?而这个不明确来源于这次医改方案其实没有确定我们中国医疗卫生制度的目标模式,我们只讲了需要哪些体系,比如公共卫生,医疗保障,医疗服务,药品供应等,而任何一个国家的医疗体系都有这些东西,这些体系如何组织起来,也就是医疗卫生制度的模式更为关键。而这一点在这次医改方案中是没有明确的,我们只是明确了短期内“双管齐下”,也就是同时抓医疗保险和医疗服务,但未来的医疗卫生制度的模式是什么,在医改方案里没有明确。没有明确当然有其难处,因为各个方面的争议太大,很难达到共识。
    
    我们来看看全世界有哪些能够实现全民覆盖的医疗制度模式。一种是政府医疗保险模式,政府来举办保险,向医疗机构购买服务,加拿大、瑞典、挪威、台湾地区都是这样的模式。还有政府医疗服务模式,政府直接举办医院为公众提供医疗服务,但也并不是全免费的,而是老百姓支付起的服务,像英国、丹麦、希腊、香港都是这样的模式,我们曾经也是采用这样医疗服务模式。还有以市场化为主的模式,比如美国。但是美国没有能够实现全民医疗保障。
    
    为什么像美国这么富裕的国家,还实现不了全民医疗保障?我们可以看一下医疗制度演变的过程。在现代社会之前,医疗都是个人得责任,个人自己支付费用。随着现代社会也就是工业化以后,人类活动日趋复杂,面对的不确定性越来越大,加上劳动与其他生产资料分离,以及传统家庭结构的解体使得个人没有能力单独抗拒风险。所以在近代的行会、工厂等组织中产生了互助性的保险组织,慢慢的就演变为商业保险的形式,由更多的人分担这个风险。但是医疗大病的发病率是非常低的,医疗也适用“二八定律”,即很少的人用大量的资源,大部分人仅仅是分担风险,因此有大部分人是不愿意买保险的,而保险公司不愿意卖保险给不健康的人。如果它保的都是有重大疾病或疾病风险很高的人,肯定要亏钱;如果它以利润为中心,就要把不健康的人排除在外,不卖保险给他们。这就是美国以市场为主导的医疗体系,虽然美国政府已经给穷人和老年人提供医疗保险,但到目前还有20%人没有商业医疗保险,而且政府也不提供保险给他们。德国1883年在全世界率先建立了社会保险制度,通过政府的力量,立法强制每个劳动者都要加入保险,基本解决了全民覆盖的问题,但这个模式中保险方和医疗服务提供方的目标还是不一致的。因为在按服务项目支付的前提下,医疗方要从保险方得到收入,它就有积极性多花多要,而保险方就想方设法控制医疗方,双方进行着博弈。实行全民保险的国家,其医疗费用都相对高于实行全民医疗的国家,原因就在于“医、患、保”之间的三角博弈。医疗跟别的领域不一样,它不是买方和卖方的直接买卖,中间还有保险支付这一环节,无论是医疗放还是患方都想使用更昂贵的诊疗项目,所以医患联手推高医疗的成本,保险公司必须想出各种招来控制医疗成本。但是在这个博弈的过程中,医疗服务的提供方起主导作用,所以在保险公司和医疗提供方博弈的时候,常常是道高一尺魔高一丈,医疗费用的控制并不是很好。美国在上世纪80 年代实行按病种付费之后,一个普遍的现象是医生把病种升级,比如说普通肺炎可以升级到病毒性肺炎,病毒性肺炎可以升级到有并发症的肺炎,服务提供方总是有办法把它想要得到的那部分得回来。如何解决他们之间的利益不一致呢?美国在上世纪90年代,推行了把保险公司和医疗服务提供者合起来的改革,成立联合的管理保健集团,让双方的利益相一致。然后把一定范围人群的健康和医疗按人头付费包给管理保健集团,比如每人每年支付5000块钱,这一年这个人的医疗就归管理保健集团负责,如果多花了,就是管理保健集团的损失,如果能控制成本,省下来的就是利润。这就从机制上改变了提供者的激励机制,把医院从一个利润中心,改变成一个成本中心。实际上这个设置参照的是社会主义国家曾经的医疗体制。由商业保险公司和医院构成的新型医疗组织叫做管理保健集团,但如果国家把社会医疗保险的职能和医疗服务的职能合二为一的话,就成了公立医院的职能。
    
    所以从医疗卫生制度的演变过程,我们可以看出医疗卫生的特殊性。国际趋势是越来越多的国家,选择国家直接举办医疗机构的方式,从而有效控制成本,为老百姓提供服务。我们这次医改中,大家在这方面的争议应该是最大的,这也使公立医院改革成为难点,没有能够明确改革的方向。
    
    到底是政府提供服务,还是政府购买服务(购买服务就是保险形式)更合适呢?有的学者认为购买服务可能比提供服务更有效。但正如我们前面讲的,从“ 医、患、保”三角博弈看,购买服务的成本是很高的,购买需要建立一个契约,买方和卖方的契约,而医疗恰恰是契约失灵的领域。我们目前这么尖锐的医患矛盾,其根本就来源于这个契约失灵。在很多其他领域,商品和服务都能实行“三包”,但是哪个医院能“三包”?现在一些患者在商品经济里熏陶了以后,认为到医院花了钱,就要包治好,没治好就是医生的责任。这是商品经济异化社会观念的结果,患者对医生普遍不信任。
    
    我们现在所说的“看病贵”,实际上指的是医疗费用贵,而不仅是医疗价格贵。理论上讲,医疗费用是医疗价格乘以医疗服务量,由“价”和“量”共同决定。首先,“价”由谁来决定?对于患者来说,生命是最宝贵的,尤其是患重大疾病的时候。经济学一般假设人们追求的目标是效率最大化,也就是利润最大化或者成本最小化,而去医院看病人们追求的目标往往是风险最小化,即如何挽救生命,让患者生命没有风险。对于一个患者或者其家人来说,什么都可以省,但这方面不能省,一定要尽最大的可能,看最好的医生,去最好的医院,用最好的药,做最好的治疗。所以在医疗市场上,竞争往往使得价格往上走,因为患者为了降低风险,愿意选择高价而不是低价。其次,“量”由谁来决定?对于医院的竞争,也许可以在表面上把价格降下来,比如在一些竞争的医疗市场上,挂号费免了,药品、检查的单价降了,但是医院完全有能力让你多做一个检查,多吃一些药,因为医疗服务的量更主要是由提供者来决定的,而不是消费者决定的。最后,医疗服务还涉及质量的问题。医疗是信息高度不对称的领域,即使购买服务,也还要有非常强的政府监管,政府还是要有非常大的投入。这点上,医疗和金融领域很像。美国的金融业到最后为什么会引发如此大的风暴,很大程度上是因为监管太难了。谁来监管这些华尔街的弄潮儿?他们都是博士,得培养多少博士甚至博士后才有可能监管得了他们,这是什么样的成本?医生是一个良心活,靠各种规章制度使劲管他,最后一定会扭曲,只有给医生天使的地位、天使的待遇,他们才能行使天使的职责。而从“ 购买服务”模式的一些实践看,虽然购买服务的理念满足了“市场化”的追求,但是在医疗领域最后往往演变成“政府买单的市场化”,简单地说就是市场放开,政府买单。其实完全市场运行,从患者口袋掏钱,老百姓能直接感受,会有一定的反馈机制;完全政府运行,是从政府口袋掏钱,便于控制成本;而政府买单的市场化,一只手从政府口袋掏钱,一只手从患者口袋掏钱,既控制不好成本,老百姓也不能直接感受到,最后的结果是有钱人得到了实惠,普通人在支付成本。在医疗领域我们要避免政府买单的市场化,医疗费用可以说是一个黑洞,如果采用政府买单的市场化,那多少钱也不够。美国的医疗提供了非常好的例子,政府给穷人和老年人买单,但是医疗服务是市场化的。这两个项目现在是美国政府最头痛的项目,每年费用的增长速度都非常快,政府根本承担不了。如果去美国的一些大医院里看看,会发现里面住了很多老年人、穷人,医生拼命给他们提供医疗服务,反正最后政府买单。这样的好处是可以促进医学科技的发展,坏处是成本失控。美国这么富裕的国家,都无法承担这么高的成本。而且无论从法律体系完善程度还是人的综合素质水平,我们国家和美国还有一定的差距,我们千万不能重蹈覆辙。而从我国自己的实践看,这些年在推广城镇职工的保险和新农合,我们看到的不仅仅是筹资水平的提高,费用的上升也是非常明显的。上海的筹资水平是最高的,职工医保筹资水平达到工资水平的14%,新农合的筹资水平达到450元,高于全国的50-100元,但是老百姓仍然感到看病很贵。“新农合”的推广使得农民就医有了一定的财务保障,但是也提高了农村的剖腹产比例和“三素一汤”(抗生素、激素、维生素和盐水)的滥用。所以不仅要有医疗保障制度的建立,同时要有配套的医疗服务体系。
    
    美国现在也从它的经验和教训里面认识到公立医院的重要性,美国很多大城市的政府是在加大建立公立医院医院的力度。美国穷人和老年人的医疗是政府买单,建立了公立医院以后,让他们到政府的医院看病。美国有20%的人是没有保险的,付不起就赖帐,最后还是要政府兜底,政府动员这些人到政府的医院看病,可以把成本控制起来。无论是相对市场化的美国还是其他国家,公立医院的地位都是不可替代的。德国、澳大利亚、泰国等都在进行医改,总的趋势都是政府加大对公立医院的投资,以此来改善老百姓享受医疗服务的福利。因为这是最直接的方式,能够把政府的投入变成老百姓的福利,是最可控的方式。这也是世界各国的一般经验,采取医疗服务体系的国家和地区,一般来说是成本相对低的。提供服务也是最主要的保障方式,目前世界上有100多个国家主要采取国家直接提供医疗服务的保障模式,一些曾经采取社会医疗保险模式的国家,例如巴西、泰国、埃及,后来也纷纷改为国家医疗服务的模式,效果良好。
    
    今年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼在2006年的文章中,在分析美国医疗现状和问题,总结各国经验的基础上,推荐公立医疗机构为基础的全民医疗服务模式。这是真正解决医疗费用黑洞最有效的方式。只有医生和公立医院承担起人民健康的责任,医疗支出才能有效的转化为老百姓的福利。克鲁格曼还特别推崇美国退伍军人医疗体系,这一体系曾经和我们公立医院一样,有效率不高,监管不利等等问题。上世纪90年代以后,退伍军人医疗体系进行了重构改革,统一整合资源,直接提供服务,利用现代信息手段创新管理模式,成为国际上成功的案例,目前是全世界最有效的医院体系。英国这几年一直在借鉴美国退伍军人医疗体系的经验,尤其是信息化方面,取得了很大成效。医生给病人诊断,是一个信息处理过程,医院的管理也是一个信息处理过程。过去我们缺乏有效的手段,现在借助信息技术,可以创新有效率的管理机制,整合计划和市场两种手段和机制。美国已经创立了非常好的医院管理体系,但是非常可悲的就是美国很难在自己的国家推广,因为美国的医疗服务体系是分散的,很多医院都有教会背景,目标是不一致的,因为各个宗教的理念都不一样。要在一个信息平台上整合资源,需要有共同的目标、统一的理念,所以美国没有办法实现全国总体整合。英国是国家医疗服务体系,它在学美国经验的时候,推进的非常快。我国其实是有先天优势的,因为我们有统一完整的公立医疗体系,我们为什么不在这个基础上创新改革呢?我国未来走什么样的路,发展什么样的医疗卫生制度模式,这一长远目标还没有确定。这个目标没有确定,模式选择没有确定,这次医改中有很多很多重大的问题也就没办法确定,比如公立医院的规模、资源布局和职能如何确定;政府对公立医院补贴的规模、方式如何确定;社会医疗保险的筹资水平、保障范围如何确定,只保大病还是大病、小病皆保;门诊和慢性病是否纳入统筹?医保机构和医院之间的支付和结算方式如何确定;医保和卫生的行政管理体制如何理顺。就目前的方案来看,它是一个近期改革框架的,重点是目前可做的,我觉得从可行性出发也是一个务实的现实选择。现在能做的是什么呢?既补贴供方也补贴需方,服务保障和财务保障双管齐下。在这样的背景下,现在进行公立医院改革的试点,长远来看,需要大家能够创造出更多更好的思路和模式。
    
    但是,无论未来的模式是什么,公立医院改革的核心是管理,要不断提高服务的质量和工作的效率。一个关键是进行管理手段的创新,就是充分利用现代信息技术。这应该在全国范畴内的统筹设计和分步实施,如果我们能建立包括全国的人口健康信息的网络,那我们的医疗管理就会上一个台阶。另一个关键是管理制度的创新,就是建立有效的问责机制,包括政府官员、公立医院院长等在内的相关人员的责任和权利应该明确和配套。
    
    第二个重点和难点是农村医疗发展。“三农”问题是长期困扰中国发展的问题。促进农村发展是建设和谐社会的迫切要求。如何让我们农民有基本的医疗卫生保障,不仅仅是社会稳定经济发展,而且为我们下一步的发展提供源源不断的健康的人力资本。十七届三中全会关于农村改革的决定中提出“大力推动城乡统筹发展 ”、“建立促进城乡经济社会发展一体化制度”。城乡二元结构导致我国农村医疗卫生发展严重滞后于城市,是全面发展的瓶颈,因此发展农村医疗是这次医改的又一重点。那如何发展农村医疗呢?和农村的发展类似,主要有两种思路,一种是城市化,农民迁出农村进入城市,就可以逐渐享受到城市的医疗服务。且不说农民进城后能否顺利获得城市的服务,即使我国城市化水平达到70%,我国可能还有4亿农民,超过美国的总人口,这些农民的医疗问题如何解决还是个问题,因此城市化无法解决中国的农村医疗问题。另一种是就地发展农村医疗。投保资金补贴、硬件设施建设等相对容易解决,能够让农民看得起病,一定程度上看得上病,但农村现在最缺少的是医疗人才,农村怎样吸引和留住人才,能够让农民看得好病?这是又一个难点。
    
    第三个重点和难点是方案落实的综合配套。医改涉及面太广了,是一个系统社会工程,需要各个方面的配合。一个环节没有处理好,就可能影响其他方面,以往改革成效受限的关键原因之一就是落实中综合配套不足。因此这也是此次医改的一个重点。但是综合配套是非常难的,因为涉及到的利益方多,协调的难度非常大。这次医改的方案,本身体现了综合配套,是整体改革,但是都是原则性的,每一个提法都有专业的研究背景,同一个原则也可能有不同的解读,可能带有部门的利益,都可能以其认为对自己有利的方式解读。医改落实的关键是各项配套政策的综合协调,目前还没有看到具体的实施政策,这将会是非常大的挑战。这次医改方案的设计由16个部委共同参与完成,几乎研究了2年的时间。这一方面说明审慎,也一定程度上说明部门协调的难度。执行应该比设计涉及更多的协调问题,尤其是细节问题,医改能否顺利推进,就要看各部门如何来配套协调,特别是下一步国家要成立的医改领导小组能否克服部门利益给配套协调带来的问题。
    
    六、未来发展趋势和展望
    
    最后谈一些对中国医药卫生体体系未来趋势的展望。今年是改革开放30周年。但谈中国的卫生发展,视角可能应该拉得更长一些,从建国近60年的发展来看。1949年新中国成立的时候,中国人还被扣着“东亚病夫”的帽子,但党和国家非常重视人民的健康,把爱国卫生作为国家发展的战略。我们用组织的力量,通过全民发动的方式,真正落实了预防为主、以农村为重点、面向工农兵和中西医结合。我们以较少的投入,实现了老百姓的基本医疗保障,成效是最大的。 1978年人均寿命已经达到68岁,是当时发达国家的水平,因此中国医疗卫生发展的经验曾经在世界上被广为推广。回顾60年,我们难免要思考中国当时为什么在政府的推动下,能够如此有效的使医疗卫生服务推广到农村,让新的制度创新得到实现。我们查了一下人民日报,从1968年到1970年12月,《人民日报》开展了整整40期“关于农村医疗卫生制度”的专题讨论,共发表了241篇文章。在以后的医改中,希望人民日报等媒体能起到更重要的作用,通过舆论和宣传,使医改深入人心,能够得到各方的支持,是非常重要的。
    
    从近30年来看,通过放权、让利、搞活。我国大医院的发展可以说突飞猛进,尤其是近10年来的发展,我国很多医院的设备和就医环境都是超过发达国家水平的,现在很多欧洲、美国的医院的硬件条件都不如我们的医院。我们的医院靠自身的力量,得到了非常好的发展。但是我们现在面临的问题是,在发展的过程中,过重的负担是由老百姓承担的,而老百姓现在承担不起了,所以要解决这个问题,就是要使公立医院回归公益性,以老百姓的利益为我们未来发展的推动力。从 2003年SARS以来,我国政府已经加大了对医疗卫生的重视,尤其是公共卫生方面,并逐步确立了“政府主导”的方向,虽然在一些具体问题上还需要进一步谋求共识。
    
    从长远的发展来看,我国还是需要解决短期和长期协调的问题,我们目前是“双管齐下”,但是其他国家的实践证明,医疗卫生制度的发展必然要以一种模式为主。明确将来医疗体制的模式选择,并在此基础上明确公立医院的走向,是医改必须要回答的问题。未来的模式应该是在政府主导的前提下,一手抓住医疗筹资体系,一手抓住医疗服务的供方,让他们的激励机制能够兼容,有效的把政府的投入,变成老百姓健康保障的福利。
    
    总结
    
    总结一下,本轮医改和以往相比,有很大的突破和进步,这些突破和进步是基于理论发展、国情变化和时局的变革的。公立医院的改革是难点也是关键,我们未来医疗卫生制度模式的选择,决定了公立医院改革的方向。只有政府责任到位、建立正确的政绩考核体系、治理机制,使各级政府、公立医院院长明确自己在医疗卫生领域的责任和权力,才能真正解决对目标模式的选择问题,进而明确公立医院改革的目标和方向。但无论选择什么模式,公立医院改革的核心是管理而不是产权,信息化等管理创新是医院未来发展的真正竞争力。
    
    美国在相对完善的法律制度、监管等体制下,最后还是会面临目前这样的困境,我们要在总结自己历史和各国经验和教训的基础上,勇于创新,走出我们中国人自己的路。我觉的我们应该都感到非常荣幸,有机遇参与这么一个大变革、大创新的时代下的医改事业,相信我们会用自己的智慧和创造性,找到能够保障中国人民健康的合适模式。
    
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