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牟传珩:市场失灵还是社会腐败——中国“医改”失败
(博讯2006年7月13日)
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    世所诟病的“中国医疗改革”,自国家相关部门对“市场化非医改方向”和“医改总体上是不成功”的总结反思之后,令海内外舆论哗然,反响强烈,再度掀起了关于中国“医改”讨论浪潮。中国领导人已经认识到,“医改”在中国民众中遭到普遍的非议,这对他们执政地位所形成的政治压力,已经影响到社会稳定。如今“看不起病”的问题,成为中华民众的普遍共识,但却对医疗改革失败是不是“市场失灵”造成的存在分歧。
     有舆论认为,“医改”失败主要是由于医疗服务走向市场,是“市场失灵”造成的结果。以本文所见,中国大陆医疗服务的“市场化”范围还是很有限的。医疗行业把公立性医院出售给了私人,变成民营的营利性或非营利性医院的仅占少数,而绝大多数的医疗服务提供者,仍然是以“国有”名义的政府公立医院。如果我们硬要把“看不起病”归责于“市场化”,那也主要发生在政府的公立性医疗机构本身。这些医院在政府“放权弃责”的做法下,实际上已经形成了“没有民营化的国家公益商业化”,这才是问题的症结所在。市场化的特征本应是民营化,是平等互理、等价有偿的契约行为,并且要在公平竞争的大环境下,给以有效的市场监管。而中国现行的做法,却是“政府放权,医院乱为,监管无效”,这便导致了所谓“公立医院”有恃无恐地背离其公益性质,肆无忌惮地掠夺社会弱势群体患者利益。 (博讯 boxun.com)

    之所以出现上述极不正常的所谓“市场化”,问题正出在“中国特色”执政者们“大政府、小责任”的传统思维模式。当今社会由于医疗服务满足不了民众日益增长的看病需求时,政府却采取“放权弃责”的所谓“改革”做法,既不放手民间资本投资医疗服务领域,也不增加对公立医疗机构的财政支持,而是鼓励医院自创自收,并出台“以药养医”的错误政策。这些年来中国经济快速发展,税收大幅度提高,不能说政府手里没有钱。但各级政府却把钱花于大建好大喜功的“面子工程”,“政治工程”,甚至贪污腐败,挥霍浪费,以至于忽视百姓“生老病死”的现实疾苦。长期以来,各级政府一方面任由农村合作医疗体系解体、放弃社区医疗卫生网络的整合和建立,不断扩张城市中心医院和“贵族医院”;另一方面,政府着重保障其统治基础的党政事业机关干部们的公费医疗,即便建立了在职职工的基本医疗保险制度,当时也是为了配套国有企业改革,让非国企就业群体补贴大面积亏损的国企。
    回首我国前几年“医改”情况分析,2002年的GDP总额10.4万亿人民币,我国卫生总费用5084.2亿元,占GDP的5.3%,但是这笔开支的63%是由患者个人承担的,人均403元。然而在2000年世界卫生组织对全球191个成员国的卫生总体绩效排序中,我国仅排在第144位,远比人均GDP不如我国的埃及(63)、印尼(92)、伊拉克(103)、印度(112)、巴基斯坦(122)、苏丹(134)等国还低。2000年6月,世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后,对这些国家的卫生绩效进行了排名,该组织得出的一个令中国政府耻辱不堪的结论是:中国在“财务负担公平性”方面,位居尼泊尔、越南之后,排名188位,倒数第四,与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后,被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。这是对“社会主义中国”多么巨大的一种嘲讽。中国民众花的钱多了(绝对数多了,相对数少了),能得到有效治疗的病人却少了,看不起病或治不起病的人多了,因无钱治病而病死的人也多了。中国那么多劳苦大众以赋税方式向国家上交的血汗钱的都到哪里去了?
    据有关统计,前三年里中国医疗系统的收入增加了70%,但实际上治疗的病人却在逐年减少。只有25%的城镇居民和10%的农村居民拥有某种形式的医疗保障,全中国约一半以上的人口在生病时无力接受医疗救助。中国卫生部对116个农村地区进行的调查显示,因疾病死亡的5岁以下的农村儿童中,约一半的人没有到医院接受救治,其中28%的人是因为无力预先支付医药费而被医院拒绝收治。由于医疗卫生服务被制度性扭曲,显现出非正常商业化和“假市场化”的走向,民众的健康就诊市场由医院诱导(甚至是软强制)需求,进行掠夺性的榨取患者,成为相当普遍而严重的问题。如:大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。目前的中国大陆医疗费用已远远超过了民众的承受能力,这也是包括政府在内,社会各方面认可的共识。
    虽然说造成民众医疗费用过高绝不都是医院的问题,但却是通过医疗服务最终实现的,民众的意见也集中反映在医院身上。现在,由于政府在没有曝光机制与监督机制的社会腐败大环境下,“放权弃责”,把医院推向“假市场”,使它们的公益性质扭曲为纯粹的利润追逐者,因而所有的医院都实行药品加成政策,而且购进的药品和器材价格越高,医院的加成收入就越多。加之经营多环节、多渠道,其中暗箱操作,灰色收入,权力寻租,关系贿赂等等,各种贪污腐败黑手都涌向利益丰厚的医药器材领域,导致价格层层加码、攀升,最终全部将无形中加大的成本转嫁到社会弱势患者身上。这是民众医疗费用越来负担越重,怨声载道,苦不堪言的重要原因。难道这仅仅是“市场失灵”,而与社会政治腐败无缘吗?
    事实上,世界上有许多市场经济制度与公费医疗制度并行不悖、互利互补的国家。除美国等少数国家外,大部分发达的市场经济国家都把国家卫生医疗看作是公共产品,由政府公款支付其主要费用,而且这些国家中大多数政府都不打算对公共医疗制度实行完全的私有化和市场化改造。当今世界上还没有几个国家把公共医疗卫生系统在没有正常的公平竞争,合理监管条件下,当作商品投入市场,让它们把饱受疾病折磨的病人当作医疗各环节层层盘剥的对象,以至于许多医院早已抛弃了“救死扶伤”的行业公德,产生了公益性与商业性的脚色冲突。现今社会医院黑幕层出不穷,百姓由于无钱被拒之医院门外导致死亡事件时有发生。在此仅以一下媒体曝光案例为证:
    案例1:“医院只认钱,不认人。”——仅仅因为深更半夜未带足现金,渝州大学陶国林老师在押光身上所有钱物后,仍眼睁睁看着自己患急性阑尾炎的学生得不到救治,其中一位头发花白的医生竟作答:“我们只认钱,不认人。”(见《中新网》)
    案例2:四家医院拒绝收治三岁幼童烫伤惨死——因乌鲁木齐市4家医院因患者父母交不起钱,拒绝收治被开水烫伤的3岁幼儿刘光祥,在父母抱着他奔波4个多小时后休克死亡。(见《人民日报》)。
    案例3:花季少女魂断手术台揭开医院“倒卖病人”黑幕——南京一位如花似玉的妙龄少女,仅为一个小小的鼻科手术,就被夺去了性命。一些黑心的名医院专家“倒卖病人”收黑钱的内幕由此牵出,中国现行卫生体制的一些弊端也因此显露(《中国妇女报》)。
    案例4: 一位驻京外国记者日前报道他的一个中国朋友的家人就医经历:最近,我在中国的一个朋友来电话,谈到他父亲动一次大手术,仅请主刀医生吃饭,就花了一万多块人民币,更别提天价的医药费和私下送给医生的红包了。“我只有祈祷我妈别再有什么大病,否则我就要倾家荡产了。”他在电话中连连叹气(见 英国《金融时报》)。
     关于中国民众究竟如何评价医疗改革?对此去年4月8月22日《中国青年报》进行的一份调查显示,90.0%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意。如今中国大众普遍认为,政府在过去10多年来“不负责任”的不成功医疗改革,无论是市场化的方向,还是对于医疗资源效率的偏重,都忽略了对于公众福利增长的考虑。一段时间来,在许多地方以“市场化”名义的医改在紧锣密鼓地进行。其实,一些地方官员是把市场化简单地理解成政府甩包袱。在这种所谓“市场化”医改的推动下,直接后果就是医疗资源分配不均,医疗费用高涨,许多老百姓看不起病,公众从10年医改的现实变化中看到越来越多的医院背离了公益属性,转而纯粹追求经济利益。九成不满既是公众对于医疗不满的集中发泄,也是公众对于医疗服务公益属性回归的呼唤。
    在我们回顾中国医疗体制改革历史过程中发现,所谓的“医改市场失灵”之过,确切地说应该是缺乏有效行政监管、民主监督和政府腐败之过。由于相关部门一直缺乏对医疗体制改革目标的明确规划,导致了原本因资金投入不足而被逼向市场求生的医院变为常态。因此,有不少人把穷人看不起病归结为市场失灵。这实际是一种偏执而简单的表面化答案。本文认为,“市场失灵”应该视为是“非正常市场化”和国家监管失灵的外化表现。过去20年医疗改革的直接原因可归结于两点,一是医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升,二是政府“弃责”没有把纳税人的血汗积累足够地投入到医疗公益中去,而且对医疗市场管理力度太弱。但其中最深层、最严重的,也是百姓最痛恨的原因,则是社会大环境腐败导致的医疗腐败。
    仅就国家卫生部2003年统计公认的数字证明:现今中国大陆,有近50%的人应就诊而不敢就诊;百分之30%的人应住院而不敢住院。“社会主义制度”的中国,数以千万计的民众因病而返贫,数以百万计的民众因治不起病而丧生! 这个残酷的现实数据铁证如山地说明:卫生体制改革的失败,并不能简单的归责于“市场失灵”,而是社会腐败的一个特定领域。在整个社会普遍不公,执政者本身又拒绝权力制衡,民主监督,整个社会官场腐败、司法腐败、教育腐败、体育腐败,文艺腐败,哪个领域不涉及社会良知,令人痛恨不已?又怎么可能让医疗领域独善其身?
     当一种社会丧失了“公平”的价值准据,一切职业的道德都会随之而滑坡!这就是这次中国医疗改革不仅没有给予弱势群体更多福利与关爱,却加重了他们的负担与苦难的原因;而另一方面又有多少人借这种所谓“医疗改革”之机大发不义之财:那些拥有医疗市场监管权力受贿者们,那些医药、医疗器材的加价倒卖者们,那些握有大处方和手术刀大腕们等等、等等,哪个不肥得流油?我们这个社会的矛盾越来越尖锐,而利益的争夺却越来越激烈,正如腐败的泛滥,曝出的案子也越来越大,究竟是反腐败打击了腐败还是刺激了腐败?反腐败甚至成了权力争夺和政治博弈。在这样的环境里,特权体制形成了特权腐败,特权保护伞,反的只是出头的鸟和不听话、不讲“维护腐败潜规则”的人。在如此畸形发展的社会大环境下,决定社会权力与财富分配的往往不是人的能力、贡献与付出大小,而是权力操纵,长官意志和裙带关系。于是社会便不可能不贪污腐败,权钱交易,黑箱作业,致使民怨载道,民谣四起。而今,在“中国特色社会主义”制度中,一面是灯红酒绿、公款嫖娼、歌舞升平、党国大庆;一面是贫穷失学、下岗失业、甚至不能正常“生老病死”。“ 邓大人”在动用坦克履带拒绝政治改革条件下,保卫“一部分人先富起来”的政策,再次树立起“朱门酒肉臭,路有冻死骨”的现实塑雕。现实中国社会无官不贪,无贿禁行,社会腐败已成为“中国特色”的代名词。由此中国民间便兴盛这样一首民谣:“中国特色一大怪,腐败分子反腐败,越反越腐败。”可见人们对“中国特色”的深刻理解,也就难怪医疗改革注定是不会成功的。
    所以我的看法很简单,官场腐败也好,医疗黑幕也罢,都是社会不公这个大背景下的争权夺利。分赃最大最多的,权力也越高越大。伊索在其寓言中告诉我们一个兽界的法则:最大最好的一部分永远是属于狮子的。在这种法则不变的前提下,别想“医疗改革”会让兔子收益。
    
    (转之《人与人权》) _(博讯自由发稿区发稿) (博讯 boxun.com)
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