医疗改革难改积习（《1989后的中国》之四一） /樊百华文集

全民统筹非商业性医保。解决“钱难筹”的根本出路在改革。例如，应该鼓励国内外企业家在作出慈善性奉献时，同时使其获得相应减税的回报。权力会放心、配合民间慈善组织大发展吗？很多制度顽症虽不可能由改革“迎刃而解”，却一定能缓解。别的不说，就说医院乱收费吧，你不让他乱收，他偏就乱收，在现在的弱势群体无制约杀手锏的情况下，还不是照样挨宰？所以，很多看起来很复杂很技术性的问题，说到底，基本上还是通到了权力机制的偏好上。

中国医疗服务机构９０％以上是公立。由于财政投入不足，加之监管不力，使相当多的公立医疗机构的运行机制越来越倾向于市场化，主要靠向群众就诊收费维持运行和发展。据统计，２００３年在中国６５９８亿元卫生总费用中，政府投入仅占１７％，企业、社会单位负担占２７％，其余５６％由居民个人支付。２００３年的第三次国家卫生服务调查结果也显示：将近五成（４８．９％）的居民应就诊未就诊，２９．６％的居民应住院而未住院，突出反映了群众“看病难、看病贵”基本状况。近８年（１９９６～２００３年）来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长１３％和１１％，大大高于人均收入增幅。相当多的群众靠自费就医。目前我国已初步建立了城镇职工医疗保障体系，但私营企业、外资企业职工，特别是农民工大多没有参加。城市下岗职工、失业人员、低保人员没有医疗保障。近年来，全国开展了新型农村合作医疗试点工作，到２００５年年底已覆盖１．８亿多人，但筹资力度小，保障力度还不大。据调查显示，目前有６０％以上居民没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。一些农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的１／３。

官大功未必高的可以不受限制地使用公费看病，这不是权力偏好又是什么？混蛋院长带出一窝混蛋医生，老百姓就没办法治他们，不是政治偏好所致又是什么？

据统计，仅1997年一年，国家用于公费和劳保医疗的费用就高达7737.7亿元，比改革初期的1978年增长了28倍，每年平均递增19%，而国家同期财政收入才增长6.6倍，年增长率仅为11%。据有关方面的调查显示，1997年职工医疗费用的浪费在20%左右，达150多个亿。（取自1998年第1期《风流一代》孔章圣文）我认为，医疗浪费本质上有难以统计的一面。看过病了，回去不吃药，其实不看也可以，这怎么统计？当官的也没有什么大不了的病，一个月药费少则几百元，多则几千几万元，怎么定出其中的浪费？

就算是问卷调查出来的“药开了不吃”，一项浪费一年就达150亿，那浪费的风源还在权力者的带头，而普通职工多为仿效。且由于用药“级别”的限制、“指定”医院的限制，相对于职工总数而言，职工的浪费必定是小头。那么，其它种种浪费与职工有多大关系呢？一方面职工住院难，一方面权力者将医院当疗养院呢？包括中央电视台在内的虚假医药广告呢？医院违背价格法，非法乱涨药价又造成了多少亿的侵权？医生违反医德，例如“红包”之类的灰色收入，又有多少亿的侵权？医院（生）的受贿性“回扣”，又有多少亿的侵权？

由不受制约的权力保护着的医院腐败，也带有不可制约或难以制约的特质。山西太原市一医院有处方权的医务人员竟有90%以上的吃着“回扣”。1998年7月13日《河北工人报》“请到”一位药品推销员现身说法：“我那时候在沈阳一家医药公司驻石家庄办事处做推销员，这家公司只是靠挂靠的牌子吃饭，经营品种大部分是常见药品，其中也有过期和假冒药品。推销这些药品需要一定的手段，一次成功的药品推销分为三个阶段，即药品推广介绍会、药品进入医院药房及医生给病人开药。

“召开药品推介会必须邀请本地医院的院长、药房主任和著名医生参加。通过推介会，推销员结识医院的有关领导。直截了当地说，推介会的目的就是联络感情，为以后药品推销打下基础。

“说到联络感情的投资，首先应攻克主管药品的副院长和药房主任这一关。据我的经验，他一般会做出这么几种反应。认真型：这些人一般水平较高、专业知识丰富，敢于负责，跟他们推销药品一般不易成功；委婉型：他的回答首先是反问‘为什么我们要买你的药呢’，其实这可能是一种策略，也可能是一种暗示。此时，我就跟他套近乎，无外乎小恩小惠，送礼吃饭，如果他回绝，我就‘收兵’，如果他态度暧昧，就要加大攻坚力度，直到他透出风来说‘先进一批试试’，这事儿就成了。

“药房主任一般不好对付，他们更像商人，不像与医生打交道那么容易。药进药房，下一步就考虑怎么卖出去，这得靠医生。为了熟悉医生，我一般是先帮他查查资料，买些专业书，送点小纪念品，关键要勤快，熟悉了以后，我就瞅准机会送上红包，他马上就开你的药，有的干脆明挑，开一箱药提成多少，此时的医生很难让人想起‘白衣天使’。”（取自1998年7月13日《河北工人日报》石间文）

西弘先生执编的《南方周末·消费广场》，1998年10月16日发表作者“忧医疵”（主任医师）的文章，痛述医院“18症”：

1、谁是医院的首富？按知识和科技含量说，首富应是国家的三级甲等医院，但他们只是知识和科技的首富，而不是经济收入的首富。知识和科技含量最低的是基层的卫生所，但可能这卫生所的个人人均收入是全国医院中最高的，在沿海较发达地区，据说常常可以达到人年收入2～10万元。如此反差，其中文章很多。2、医院是福利事业单位还是市场经济单位？按照国家的定位是二者兼而有之，但实际上不少医院把创收作为最重要的任务。3、内科大夫的尴尬。外科有手术费、换药费，妇科有检查费、接生费，护理部有护理费、注射费等，而内科就只有由70年代的0.05元涨到如今的1.50元的门诊费了。4、医生的一杯残羹。近来传媒报道，一改往昔指责药房和院长，大都指责医生收取回扣，实际上这只是很小的一杯残羹。道理很简单，哪个医生开了多少处方，这是要经过药房才能查到的，其余道理也就不用说了。5、行医近于行商。现在有的医院全免诊费和挂号费，有的竟公开声明“以上专家一律免收诊费和挂号费”。这是一种错误诱导，若从法律的角度去认识，可能还是一种不正当竞争行为。6、逼医生缺德。不少医院规定，大夫要执行“合同”，要完成创收任务，否则便拿不上或拿不全工资，在你的收入中还要扣去诊室折旧、水电费、印刷品费、设备折旧费、排污费等。超收者则可按比例拿到奖金。这实质上不是承包是什么？医生能不想法子创收？7、变味的奖惩。有些医院规定，开一张CT申请单奖励10元，开一张PCR检查（卫生部今年已要求停用这项检查）申请单奖励7～8元，月底还要汇总另提奖金；住院部收一个病人奖励20元，大夫每月都有收几个病人住院的定额，完不成任务者少收一个要罚10～20元。名目繁多。甚至把检查和住院申请单发到院外。因此，病人到医院没看病就先花去几百元、上千元有关无关的检查费就不足为奇了。8、大方贵药利润多。在医院的收入中，药费部分最少也要占到70%左右，这是一种医与药本末倒置的现实；同时加剧了药品资源的浪费，抑制了技术的提高。9、滥用检查。病人一来，便开单检查，凭检查结果进行诊断。本来完全可以依靠物理检查确诊的常见疾病，也必须进行有关的特殊检查。这样，一来大夫省事，二来收入增加，何乐而不为？但其结果，不但大夫的技术难于进步，还要病人多掏腰包。10、庸医“目中无人”。一患者经CT检查右肺下局限性感染灶，就诊于某三级甲等医院，大夫先是冷冰冰地说：“穿刺！”患者问：“穿刺能确诊吗？”医生答：“50%。”病人问：“那怎么好？”医生答“再穿！”“要是还不能确诊呢？”“还穿！”……最后医生说：“那就开胸探查！”“开胸手术大吗？”“不大，就是去掉一根肋骨！”实际上，再简单的胸科手术，也是大手术。病人后到别处，经抗炎治疗一个多月后复查炎症已吸收。11、科技兴医难。某老教授积数十年之经验，绞尽脑汁夜以继日，把毕生之学术精华抽筋拔骨写成专著，准备传世。送去一问，出版社、印刷厂，哪个单位都要盈利，数万元、甚至十数万元的投资都需作者自负，而且印成后需自找销路。再问书店，答曰：“科技书不好销，要三七开。”作者不懂再问：“是你们要留三成利润吗？”答曰：“那还行！我们要七成！”“那不是赔了吗？”书店经理说：“那不管，我们是搞经营的！卖不出去还要退给你，而且售后付款。”12、江湖游医请进门。不少医院都腾出空房租给流医，号称治疗某某病的专家。他们大多自带处方保密的中成药，价钱特贵，收入与院方分成。一位带有“主治医师”证件的小伙子说：“我这证明，临来前卫生局说了，只在外地谋生用，回本地无效。”13、是财神就奉。一名20多岁的小伙子，自称祖传，名曰骨科，租国家医院开设按摩，用医院的治疗费收据，按国家按摩费的标准收费10元/每人次，表面上无可挑剔。全凭年轻力壮，每天接诊百人以上，虽说辛苦点，一天收入可达1500元左右。给每个病人的诊断、治疗时间不过三四分钟（何况他还要入厕、聊天），每月可有2～3万元的收入与医院对半分成。

此外还有争上基建装修项目、医院升级忙坏了领导和员工、专家门诊（义诊）成“医托”、医疗广告满天飞，以至出现病人不敢进医院求治卫生所的怪圈。作者最后说：长此以往，能不出医疗事故？

我早在1998年两会刚结束时就撰文指出，没有政治改革，朱总理的“新政”无一能够到位。不是么，2001年的一天，《南京晨报》记者亲眼看到医生“一边开着药方，一边偷偷将能得到的‘回扣’记在自己的小本子上”；2002年《报刊文摘》有报道披露，某药品公司，每月都要给一些医院的医生分寄“回扣”。2004年5月，《中国经济时报》又集中讨论：药品的集中招标采购，为何没能有效扼制药价虚高的问题。政府有关机构利用集中招标权寻租这一意料中的问题，受到了舆论的抨击。这些最新一轮医疗改革之后出现的老现象，说明无论怎么改，政治制度不变，一切“中国特色的恶作剧”都要重演下去。

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